FORMULIR PENDAFTARAN TRAINING

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
TRAINING DAN WORKSHOP FIQH MUAMALAH ADVANCE ON ISLAMIC BANKING AND FINANCE
Jakarta, Jum’at – Sabtu / 4 – 5 Juni 2010
Kerjasama Iqtishod Consulting dan PP Masyarakat Ekonomi Syariah (MES)
Didukung oleh  DPP IAEI, ASBISINDO, PKES

DATA PRIBADI

Nama Lengkap             : ……………………………………………………........
Tempat & Tanggal Lahir         : ........................................................................................
Alamat                           : ........................................................................................
                       .........................................................................................
No. HP             : ........................................................................................
No. Telepon         : ........................................................................................
No. Faks             : …………………………………………………………
E-mail             : …………………………………………………………

PEKERJAAN

Pekerjaan                 : …………………………………………………………
Nama Lembaga/Instansi         : …………………………………………………………
Alamat Lembaga/Instansi         : …………………………………………………………
                       ………………………………………………………….
No. Telepon         : …………………………………………………………
No. Faks             : …………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi peserta dan mematuhi segala ketentuan yang ditetapkan panitia.
Jakarta, .........……………..2010

Tanda Tangan Peserta




      (……………………………….)     
Note:
•    Biaya Pelatihan ditransfer ke:
 
No.rekening: 914.24164.99
An. Joko Wahyuhono
Bank Muamalat Kantor Pusat - Arthaloka

no. rekening: 2467009362
an. Joko Wahyuhono
Bank Syariah Mandiri KCP Jakarta Cakung
 
•Formulir Pendaftaran dan Bukti transfer harap di-fax ke No. 021 – 52901083
•Bagi yang mendaftar dan mengirimkan bukti transfer lebih awal menjadi prioritas utama untuk didaftar sebagai peserta.